如果要评选医药界十大谣言,“二甲双胍伤肝又伤肾”大约妥妥能排进前十。原因无它,实在是太有名了,“人怕出名猪怕壮”嘛。要论起来,这个谣言很有些年头了,辟谣也辟了很多次了,但是正如所有的谣言一样,“野火烧不尽,春风吹又生”。
所以,今天我们还是要不厌其烦地再辟一次谣,同时给大家分享一些最新的二甲双胍研究证据和最新权威指南中关于二甲双胍的推荐,以便给正在服用二甲双胍或准备服用二甲双胍的“胍友”们吃一粒最具时效性的定心丸。
谣言是如何产生的?
要想追溯这个谣言的源头,其具体时间和起因已经不可考了,但不难推想以下场景:医生为一位新诊断的2型糖尿病患者处方口服降糖药,根据指南推荐,如无禁忌症,应该首先推荐二甲双胍。
此时,医生惯例要问一下患者是否有肝肾功能方面的问题,甚至可能要开个化验单检查一下肝肾功能。于是,不明就里的患者难免心里打鼓:“为什么要问我肝肾功能有没有问题?难道这个药伤肝伤肾?”当然,医生会给患者解释,并非二甲双胍伤肝伤肾,而是肝肾功能不好的病人可能不适合用这个药。
然而,很遗憾的是,临床上医生往往没有那么多时间详细给患者解释其中具体的原因,而大多数患者也往往无法理解这种专业性较强的内容,但是“这个药可能会对肝肾功能不好”的第一印象(虽然是错误的)却难免留在了一些患者的心里,再加上口口相传时的添油加醋,一个“深入人心”的谣言就此产生了。
不伤肝肾为啥要问肝肾功能?
现在我们当然已经知道,二甲双胍既不伤肝,也不伤肾,甚至有些研究还显示二甲双胍在某些情况下对一些患者的肝肾功能还有所改善[1,5]。那么,医生为什么要在处方二甲双胍的时候特别关注患者的肝肾功能问题呢?
首先我们来看一下肾功能的问题。二甲双胍主要以原形从尿中排出,清除迅速, 因此, 二甲双胍本身对肾脏并没有损害[2]。自从二甲双胍原研药格华止上市,近100年以来所积累的大量临床实际应用数据也证明了这一点。所以,二甲双胍不伤肾。
但在肾功能不全患者中,二甲双胍的肾脏清除率下降,清除半衰期延长,导致血浆二甲双胍浓度上升,乳酸性酸中毒风险增加,因而肾功能不全患者在使用二甲双胍时,需根据肾功能情况调整使用剂量或停用[3]。
肝功能的问题也是如此。二甲双胍在体内不经过肝脏代谢,也不在体内降解,更无须肝脏解毒,因此不会增加肝脏的负担,更无肝毒性,在推荐剂量内使用,不会造成肝损害[3]。所以说,二甲双胍也不伤肝。
医生之所以会在处方二甲双胍前问肝功能情况,是因为肝功能严重受损会明显限制患者的肝脏对乳酸的清除能力,因此,指南建议血清转氨酶超过3倍正常值上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍[4]。
由此我们不难看出,并不是二甲双胍会伤害肝肾功能,而是患者本身已经存在的肝肾功能问题可能会影响包括二甲双胍在内的很多药物的使用。
有肝肾功能问题就不能吃"胍"了吗?
并非所有合并有肝肾问题的患者都不能使用二甲双胍。比如,对于肾功能正常但有微量或大量白蛋白尿的2型糖尿病患者(这种情况在临床很常见),二甲双胍仍是首选用药[6]。再比如,合并乙肝或肝硬化的2型糖尿病患者(这种情况也不少见),如果没有严重肝功能不全,也可以服用二甲双胍[6]。但无论何种情况,都需要在专业医生的正规指导下进行,并遵从医嘱进行定期的肝肾功能监测。
二甲双胍拥有超过60年全球临床应用经验,安全性已经得到了充分考验。
多年的临床应用经验和丰富的循征证据充分证实了二甲双胍具有降糖疗效强、减轻体重、保护心血管、改善血脂、降低肿瘤风险、抗衰老、抗炎、改善肠道菌群、安全性及耐受性良好、成本效益比高等综合优势,这也使二甲双胍被医生及糖尿病患者广泛使用。
二甲双胍单独使用时不增加低血糖发生风险,其不伤肝不伤肾,长期使用不增加高乳酸血症或乳酸酸中毒风险[7-10]。二甲双胍的胃肠道反应多为一过性,且二甲双胍缓释片可以很好解决这个问题。
目前国内外指南均推荐二甲双胍是T2DM患者的一线首选用药,是T2DM患者的治疗基石。如无禁忌症和不耐受,T2DM患者均应尽早起始二甲双胍的治疗,并将其一直保留在糖尿病治疗方案中。
二甲双胍这一经典药物必将在未来的T2DM治疗征程中继续绽放它多彩的光芒,造福更多患者。
出品:《中国家庭医生》杂志社有限公司
学术指导:李强 教授
内容来源:公众号“养生每日推送”(ID: FDHealth)
参考文献:
1. Muskiet MH, Smits MM, Morsink LM, et al. The gut?renal axis:do incretin?based agents confer renoprotection in diabetes?Nat Rev Nephrol, 2014, 10:88?103.
2. Lupi R, Del Guerra S, Tellini C, et al. The biguanide compound metformin prevents desensitization of human pancreatic islets induced by high glucose. Eur J Pharmacol, 1999, 364:205?209.
3. 《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》。中国糖尿病杂志,2019, 27(3 ):161-173. http://www.doc88.com/p-6993841423137.html
4. 《中国2型糖尿病防治指南(2020)》。https://max.book118.com/html/2021/0412/5134100120003220.shtm
5. Bhat A, Sebastiani G, Bhat M. Systematic review:Preventiveand therapeutic applications of metformin in liver disease s. WorldJ Hepatol, 2015, 7 :1652?1659.
6. 《二甲双胍与糖尿病治疗——百问百答》。主编:朱大龙 母义明
7.Wright AD, Cull CA, Macleod KM, et al. J Diabetes Complications, 2006, 20(6): 395-401.
8.Cryer DR, Nicholas SP, Henry DH, et al. Diabetes Care, 2005, 28(3): 539-543.
9.Klarenbach S, Cameron C, Singh S, et al. Can Med Assoc J, 2011, 183(16): E1213-1220.
10.Rachmani R, Slavachevski I, Levi Z, et al. Eur J Intern Med, 2002, 13(7): 428.
